ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ
ΓΙΑ ΣΑΣ ή ΚΑΙ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΣΑΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ :

E-mail :

ΤΗΛΕΦΩΝΟ :

ΗΜ

ΜΗΝ

ΕΤΟΣ

 ΑΤΟΜΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ

ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ :

- -

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:

 ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΗΜ

ΜΗΝ

ΕΤΟΣ

Ο ΣΥΖΥΓΟΣ

ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ :

- -

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ :

 

ΗΜ

ΜΗΝ

ΕΤΟΣ

Η ΣΥΖΥΓΟΣ

ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ :

- -

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ :

 

1ο ΠΑΙΔΙ

ΦΥΛΟ :

ΗΜ

ΜΗΝ

ΕΤΟΣ

ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ :

- -

 

2ο ΠΑΙΔΙ

ΦΥΛΟ :

ΗΜ

ΜΗΝ

ΕΤΟΣ

ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ :

- -

Ανώτατο Ασφαλισμένο Κεφάλαιο με το οποίο επιθυμείτε να σας καλύπτει το προτεινόμενο Νοσοκομειακό Πρόγραμμα.

Ανώτατο όριο κάλυψης μέχρι

60.000 EURO    (1) 

Ανώτατο όριο κάλυψης μέχρι

150.000 EURO  (2) 

Ανώτατο όριο κάλυψης μέχρι

300.000 EURO  (3) 

Ανώτατο όριο κάλυψης μέχρι

370.000 EURO  (4) 

ΑΠΕΡΙΟΡΙΣΤΟ όριο κάλυψης

                             (5)

ΠΟΣΟ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΠΟΥ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ :

Οι ανωτέρω απαλλαγές ισχύουν για τα κεφάλαια κάλυψης που αντιστοιχούν στους κωδικούς που αναφέρονται.

ΕΠΙΘΥΜΩ ΚΑΛΥΨΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ :

  ΝΑΙ

  ΟΧΙ

ΕΠΙΘΥΜΩ ΚΑΛΥΨΗ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ :

  ΝΑΙ

  ΟΧΙ

Καλύπτεστε εσείς ή και η οικογένειά σας με κάποιο επιπρόσθετο πρόγραμμα Ομαδικής Ασφάλισης;

Στην περίπτωση που η απάντηση είναι θετική παρακαλούμε σημειώστε το ανώτατο κεφάλαιο με το οποίο σας καλύπτει το Ομαδικό σας Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο (σε ευρώ).

ΚΕΦΑΛΑΙΟ :

Παρακαλούμε σημειώστε το ΤΑΜΕΙΟ στο οποίο είστε ασφαλισμένοι.

(Ο ΣΥΖΥΓΟΣ)

(Η ΣΥΖΥΓΟΣ)
Καθαρισμός Αποστολή